证书制作3月1日起重庆对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”

　　近日，医疗保障局、卫生健康委员会、药品办理局印发了《定点医药机构相关人员医保领取资历办理实施细则（试行）》（以下简称《细则》）（渝医保发〔2025〕7号），从3月1日起，正式成立定点医药机构相关人员医保领取资历办理轨制，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化办理。以下为《实施细则（试行）》全文：第一条 为推进医疗保障基金合理利用，医疗保障基金平安，保障参保益，根据《中华人平易近国社会安全法》《中华人平易近国医》《医疗保障基金利用办理条例》《医疗机构医疗保障定点办理暂行法子》《零售药店医疗保障定点办理暂行法子》《医疗保障基金办理法子》等律例，以及《国度医保局国度卫生健康委国度药监局关于成立定点医药机构相关人员医保领取资历办理轨制的指点看法》（医保发〔2024〕23号）证件制作联系方式，制定本细则。第二条 本细则合用于医疗保障办理部分对定点医药机构相关人员（以下简称“相关人员”）的医保领取资历办理工做，次要包罗：本能机能职责、办理流程、办事许诺、登记存案、记分、记分尺度、办理办法、修复恢复、审核结算等。相关人员次要包罗两类：一是定点医疗机构为参保人供给利用基金结算的医疗类、药学类、护理类、手艺类等卫生专业手艺人员，以及定点医疗机构担任医疗费用和医保结算审核的相关工员；二是定点零售药店为参保人供给利用基金结算的医药办事的次要担任人（即药品运营许可证上的次要担任人）。第 依法依规，确保相关人员医保领取资历办理有序开展；方针导向，落实义务到人，推进医保领取资历精细化办理；协同联动，加强部分合做、消息共享，提拔办理效能；公开通明，接管各方。第四条 市级医保部分担任全市定点医药机构医保领取资历办理工做，指点各级医保部分开展相关人员医保领取资历办理。按照国度医保消息平台同一扶植要求，完美医保领取资历办理模块，设置装备摆设智能审核和，鞭策健全工做尺度和消息化办理东西，实现对相关人员医保领取资历办理消息整合，并将年度记分、暂停、终止报国度医保局存案。各级医保行政部分担任统筹推进本辖区相关人员医保领取资历办理工做，加强对医疗保障经办机构落实领取资历办理工做的，及时将相关人员医保领取资历办理移送同级卫生健康、药品监管从管部分，积极带动社会参取工做，阐扬各自劣势，推进构成社会共治款式，确保基金平安。各级医保经办机构担任辖区内相关人员医保领取资历办理具体实施工做。成立医保消息系统用户办理轨制，明白分歧单元分歧岗亭的权限内容，专岗专责；对于系统权限设置专人办理，担任用户账号办理、用户脚色权限和，从用户权限申请、审批、设置装备摆设、变动、登记等方面进行全过程办理。成立相关人员“一医一档”，全面记实相关人员记分并及时向医疗保障行政部分报送。成立健全相关人员医保领取资历内部轨制，明白对定点医药机构相关人员记分办理、审核结算等岗亭义务，成立完美风险机制，防备基金风险，接管各方。按照违法违规行为性质和负有义务程度等对相关义务人员进行记分，当记分达到必然分值，暂停或终止相关义务人员医保领取资历和费用结算。第五条 各级卫生健康从管部分履行行业从管义务，加强对医疗机构、医学专业手艺人员及医疗办事行为的指点，依法对医保部分移送的定点医疗机构相关人员的记分和处置进行后续处置。第六条 各级药品办理部分落实属地监管义务，加强对本辖区定点零售药店的质量办理，依法对医保部分移送的定点零售药店次要担任人的记分取处置涉及违反《中华人平易近国药品办理法》的行为进行查询拜访处置证书制作。第七条 定点医药机构要压实从体义务，成立定点医药机构内部办理轨制，落实对涉及医疗保障基金利用相关人员的办理要求，开展医疗保障相关律例和政策的培训，组织相关人员通过签订许诺书等形式做出办事许诺，确保相关人员晓得并恪守办事许诺，并督促指点相关人员恪守律例和办事和谈。定点医药机构要加强办理，进行内部办理和查核，加强消息化扶植证书制作，按照同一的接口规范实现取医保消息平台相关人员医保领取资历办理模块联通，并按完成相关人员登记存案及动态。同时，对行业从管部分暂停相关人员执业或登记、吊销执业证书、按期查核不及格等责令暂停执业，正在5个工做日内书面向医保经办机构进行报备。第八条 医保经办机构取定点医药机构签定办事和谈，正在定点医药机构执业（就业）的相关人员取该和谈定点机构签定办事许诺后即可获得医保领取资历，为参保人供给医药办事，并纳入医保监管范畴。第九条 各级医保经办机构应完美定点医疗机构办事和谈办理，将相关人员医保领取资历办理中办事许诺、登记存案、记分办理、形态、审核结算、消息化扶植等纳入和谈办理范畴，加强基金审核结算全流程办理。第十条 定点医药机构正在全国医疗保障消息营业编码尺度数据库动态窗口本机构相关人员消息，进行登记存案，取得国度医保相关人员代码（通过“贯标”已完成），新增相关人员或登记存案消息发生变化的该当及时更新，构成“一医一档”，并向医务人员登记存案形态、记分等查询。由登记存案形态一般的相关人员为参保人供给医药办事，其执业（就业）的定点医药机构按申报医保费用；登记存案形态非常的相关人员为参保人供给的医药办事，医保费用不予结算。定点医药机构应对相关人员进行无效标识并公开，既起到警示，又确保参保人及其家眷正在医疗办事过程中充实晓得，避免激发医患矛盾，影响一般医疗次序；因未标识公开或奉告，导致参保人医疗费用不克不及纳入医保基金领取范畴的，相关义务和后果由定点医药机构承担。第十一条 医保部分对相关人员违反医保律例、办事和谈、办事许诺的行为，按照记分尺度对相关义务人员记分，及时将记分传递相关义务人员所正在定点医药机构。第十二条 医保部分、定点医药机构对昔时度内记分累计达到必然分值的相关人员，按照办事和谈商定，暂停或终止领取资历和医保费用结算，对担任医疗费用和医保结算审核的相关工员暂停或终止其处置取医保相关的医疗费用和医保结算审核工做；对已记分和暂停、终止医保领取资历的相关义务人员及时开展谈话、提示，组织政策律例和医保学问，对积极更正、自动参取医保工做的相关人员能够采纳减免记分、缩减暂停刻日等修复办法。第十 各级医保经办机构正在取医药机构签定医疗保障办事和谈时，向其供给相关人员履行办事许诺书范本，督促定点医药机构及时组织相关人员做出办事许诺，未做出许诺的相关人员不得供给医保相关办事。第十四条 办事许诺应包罗恪守律例和办事和谈利用医保基金，许诺为参保人供给合理、需要的医药办事，平安、高效、合规利用医保基金，诚信准绳，不参取欺诈骗保等内容。第十五条 各级医保经办机构指点辖区内定点医药机构完整精确及时正在全国医疗保障消息营业编码尺度数据库动态做好相关人员登记存案工做。第十六条 登记存案内容包罗：医保相关人员代码、姓名、身份证号、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业范畴、专业手艺职务、登记存案形态、办事许诺等。第十七条 具备多点执业资历的医药卫生类专业手艺人员或多点就业的相关人员，其执业（就业）所正在定点医药机构均应为其进行登记存案。执业（就业）机构发生变化的，要按法式从头进行登记存案。第十八条 相关人员取所正在定点医药机构因解除劳动合同或聘用合同、退休等未正在定点医药机构执业（就业）或未正在岗工做的，定点医药机构应及时正在动态窗口进行消息更新。（一）登记存案形态一般的相关人员能够一般开展涉及医保基金利用的医药办事，医保经办机构按取相关人员所正在定点医药机构开展医保费用结算。（二）登记存案形态为暂停、终止的相关义务人员暂停、终止期内供给医药办事发生的医保费用，医保经办机构不予结算，急诊、急救等特殊景象除外。第二十条 相关人员经初次登记存案，形态即为一般。按照累计记分，登记存案形态对应调整。正在一家定点医药机构登记存案形态为暂停或终止医保领取资历的，正在其他定点医药机构的登记存案形态也同时为暂停或终止。第二十一条 定点医药机构或部分（科室）被中止医保和谈、中止（责令暂停）涉及医疗保障基金利用的医药办事，应一并将相关义务人员登记存案形态调整为暂停；定点医药机构被解除办事和谈，应一并将相关义务人员登记存案形态调整为终止。相关人员对违法违规行为不负有义务的，登记存案形态仍为一般，不影响其正在其他定点医药机构的执业（就业）。第二十二条 登记存案形态暂停或终止的相关义务人员，不影响其按照《中华人平易近国医》、《条例》等相关开展执业。定点医药机构要妥帖做好医疗等工做交代，不得影响参保人员一般就医和医保基金费用结算。第二十四条 医保经办机构对相关人员做出记分处置时，应查对昔时累计记分（含多点执业）。记分载入相关人员“一医一档”数据库，实现跨机构跨区域联动、全国共享可查。第二十五条 医保经办机构对相关人员发生的医保违规行为实行记分办理，记分以行政惩罚、和谈处置做出时为记分时点，正在一个天然年度内累加计较，每年度末记分清零。一个记分周期内相关人员违规行为记分的累计，不因其执业（就业）机构的变动而发生变化。相关人员暂停期涉及跨年度的，待暂停期满跋文分清零；记分累计达到12分及以上的，正在内部离岗培训期满查核及格和终止医保费用结算领取期满后，记分清零。恢复其医保费用结算领取资历后，正在统一天然年度内再次发生违规行为的，从头按照本细则记分及响应处置。第二十六条 正在统一次中，发觉相关人员多次违反统一种记分景象的，应按发生一次违规行为予以记分；发觉相关人员有两种以上违规行为的，应别离记分，累加分值。按最高分值记分，不别离记分。第二十七条 医保部分正在做出行政惩罚或和谈处置的根本上，分析考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、相关人员数量等要素，对涉及金额较高、性质较恶劣的相关义务人员，再按照《中华人平易近国社会安全法》《医疗保障基金利用办理条例》等律例或医疗保障办事和谈明白的具体违法违规行为，确定一般义务者、主要义务者、次要义务者别离进行计分，确定相关人员义务时应充实收罗定点医药机构看法。一般义务者，是在其职责范畴内，不履行或不准确履行本人的职责，对医保基金利用违法违规负面景象发生起共同的相关义务人员。主要义务者，是在其职责范畴内，不履行或不准确履行本人的职责，对医保基金利用违法违规负面景象发生起自动的相关义务人员。次要义务者，是在其职责范畴内，不履行或不准确履行本人的职责，对医保基金利用违法违规负面景象发生起决定的相关义务人员。对统一医保基金利用违法违规负面景象负一般义务者、主要义务者、次要义务者应按对应记分档次从低到高记分。对自动交接、照实申明问题、自动、消弭晦气影响的相关义务人员，可正在统一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。对或他人违法违规、拒不共同、存正在客不雅、拒不更正的、对医保基金形成严沉的相关义务人员，可正在统一记分档次内从沉记分或加沉一档记分。第二十九条 涉及医疗保障基金利用的相关义务人员呈现以下负面景象，一个天然年度内，按照行为性质和负有一般义务、主要义务、次要义务的义务程度，遭到医保经办机构和谈处置，该人员负有义务的。（二）施行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无合理来由跨越要求利用高价非当选产物证书制作，被医保部分传递的。第三十条 涉及医疗保障基金利用的相关义务人员呈现以下负面景象，一个天然年度内，按照行为性质和负有一般义务、主要义务证书制作、次要义务的义务程度，每次记4－6分：（一）相关人员所正在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关律例，遭到医疗保障行政部分根据《条例》第三十八条、第三十九条做出行政惩罚，该人员负有义务的。第三十一条 涉及医疗保障基金利用的相关人员呈现以下负面景象，一个天然年度内，按照行为性质和负有一般义务、主要义务、每次记7－9分：（一）为非登记存案相关人员，或登记存案形态为暂停、终止的相关义务人员冒名供给医保费用结算的。第三十二条 涉及医疗保障基金利用的相关人员呈现以下负面景象，一个天然年度内，按照行为性质和负有一般义务、主要义务、次要义务的义务程度，每次记10－12分：（一）相关人员所正在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关律例，遭到医疗保障行政部分根据《条例》第四十条做出行政惩罚证书制作，该人员负有义务的。（一）记分累计达到3分，由定点医药机构分担带领进行谈话提示，并组织相关义务人员进行医保政策律例和营业学问培训,并将谈话记登科记实交医保经办机构存案。（二）记分累计达到4－6分，由定点医药机构次要担任人进行谈话提示，并组织相关义务人员进行医保政策律例和医保学问培训，并将谈话记登科记实交医保经办机构存案。（四）记分累计达到9分，暂停医保领取资历1个月；单次记分达到9分的，暂停医保领取资历2个月。（五）记分累计达到10分，暂停医保领取资历2个月；单次记分达到10分的，暂停医保领取资历4个月。（六）记分累计达到11分，暂停医保领取资历3个月；单次记分达到11分的，暂停医保领取资历6个月。第三十四条 定点医药机构正在一个天然年度内登记存案形态为暂停或终止人数达到50%（不包含50%）以上的，赐与暂停（中止）办事和谈处置。第三十五条 做出定点医药机构相关人员医保领取资历记分处置决定前，该当向当事人送达《定点医药机构相关人员医保领取资历记分处置奉告书》，奉告当事人拟做出记分处置决定的现实、来由及根据，并奉告当事人依法享有陈述权、权。对拟处置有的可正在10个工做日内向医保部分提起书面，过期未申述的，视为无，则进入正式处置法式。第三十六条 医保经办机构决定赐与记分处置的，该当填写《定点医药机构相关人员医保领取资历处置通知书》并于5个工做日内送达。第三十七条 定点医药机构正在收到《定点医药机构相关人员医保领取资历处置通知书》后5个工做日内，按照处置登记记分；相关义务人员登记存案形态需为暂停或终止的，其所正在定点医药机构按照处置通知书完成登记存案形态。第三十九条 定点零售药店次要担任人登记存案形态为暂停或终止的，正在其名下其他定点零售药店登记存案形态同步伐整为暂停或终止。第四十条 医保经办机构按期通过全国医疗保障消息营业编码尺度数据库动态窗口下载相关人员登记存案形态数据，开展相关人员办事许诺、人员登记存案形态等核查。第四十一条 定点医药机构应对相关人员正在院内及收集挂号平台展现登记存案形态、记分等，同时向相关人员查询功能，既起到警示其他医务人员的，又确保参保人及其家眷正在医疗办事过程中充实晓得，避免激发医患矛盾，影响一般医疗次序。第四十二条 相关人员提出记分修复申请的，经其所正在定点医药机构审核同意后，报医保经办机构。经办机构正在收到申请后，按照本细则对相关人员整改进行复核，合适的能够采纳减免记分、缩减暂停刻日等修复办法。（一）市医保局成立完美领取资历记分修复办理消息平台，相关人员通过，年度内可进行修复，按照减免1－3分；登记存案形态为暂停的，可缩短时限1－3个月，登记存案形态为终止的，不予修复。（二）相关人员可通过参取医保政策现场宣传等修复，每无效参取一次，减免1分，最多不跨越3分。（三）相关人员可到医保部分参取医保跟岗，内容包罗医保政策和营业工做，每次时间不得低于5个工做日，查核人员可按关人员进行查核，每一次减免3分，最多不跨越3分。第四十四条 相关义务人员登记存案形态暂停、终止期满前15个工做日内，由相关人员提出资历恢复申请，经其所正在定点医药机构审核同意后，报医保经办机构。经办机构正在收到申请后10个工做日内进行审核，将审核奉告相关人员及其所正在定点医药机构，并正在消息系统内进行形态调整。终止资历恢复的，需从头做出办事许诺后登记存案形态调整为一般。第四十五条 各级医保部分成立消息报送轨制，按期向上级医保部分报送定点医药机构相关人员的记分取处置。第四十六条 医保部分摸索将定点医药机构相关人员医保领取资历办理纳入办事和谈办理及医药机构诚信办理系统，对发觉不及时进行医保领取资历登记存案、动态，不及时将行业从管部分暂停执业或登记、吊销执业证书,按期查核不及格、责令暂停执业奉告医保部分的，要采纳逃回违规费用、扣减查核分数等惩处办法。第四十七条 定点医药机构应加强相关人员办理，对被医保部分暂停或终止医保领取资历的相关义务人员，及时暂停或中止其为参保人员供给医保医药办事。第四十八条 医保经办机构按期核查相关义务人员登记存案形态，发觉定点医药机构未按要求的，责成该定点医药机构当即整改到位。因为定点医药机构未及时更新相关人员登记存案形态，形成医保基金的，由该定点医药机构承担响应医保基金。第四十九条 医保经办机构做好定点医药机构申报费用两级审核。充实使用医保消息系统，将相关人员暂停、终止资历形态取结算系统联系关系，做好医保月度预结算审核和年度清理审核。第五十条 医保部分通过智能审核、人工审核等体例核查定点医药机构医保费用，涉及被暂停或终止医保领取资历的相关人员的医保费用，不予领取或逃回相关费用（急诊、急救等特殊景象除外）。